2020年3月11日，世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎（COVID-19）成為大流行病，這從根本上改變了醫(yī)學(xué)實踐的方式。在短短幾周時間里，隔離和保持社交距離成為常態(tài)，現(xiàn)場就醫(yī)人數(shù)驟減，遠(yuǎn)程醫(yī)療突然從醫(yī)療服務(wù)的邊緣上升到了舞臺中心。
“大流行病造成了一個巨大的公共衛(wèi)生問題，但最大的問題不是新冠肺炎患者無法獲得治療，而是沒有這種疾病的人無法獲得正常的治療。”佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系主任Michael Okun表示。
病毒暴發(fā)=病毒攝取
由于擔(dān)心病毒，美國人開始推遲各種醫(yī)療服務(wù)。與2019年同期相比，2020年4月美國急診室的就診人數(shù)減少了42%。分布多州的梅奧醫(yī)學(xué)中心是美國最大的醫(yī)療保健系統(tǒng)，每年接待120萬名患者。該中心的報告稱，從3月中旬到4月中旬，現(xiàn)場就診人數(shù)下降了78%。
與此同時，梅奧數(shù)字醫(yī)療服務(wù)的使用率也突飛猛進(jìn)，其中，患者在家的視頻預(yù)約量增加了10880%。在大流行病之前，他們的300名醫(yī)療服務(wù)提供者前一年每人至少進(jìn)行了一次視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問；到7月中旬，這一數(shù)字增加了2000%，超過6500次。
“新冠肺炎大流行基本上使美國的數(shù)字健康發(fā)展加快了約10年。”梅奧互聯(lián)醫(yī)療中心同步服務(wù)醫(yī)療主任Bart Demaerschalk坦言。
歐洲和亞洲的許多地區(qū)也經(jīng)歷了急診科和診所就診人數(shù)的下降和數(shù)字醫(yī)療服務(wù)的激增。“在英國，在新冠肺炎疫情之前，遠(yuǎn)程醫(yī)療幾乎不存在。疫情期間，面對面咨詢減少了90%甚至更多，虛擬就診部分填補(bǔ)了這一空白。”牛津大學(xué)神經(jīng)外科教授Tipu Aziz說。
多種形式 多種用途
遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過電信技術(shù)遠(yuǎn)距離提供醫(yī)療保健的形式。廣義上它分為兩類：同步和異步。
同步遠(yuǎn)程醫(yī)療是實時進(jìn)行的，例如患者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間進(jìn)行視頻通話。這種情況也可能發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)提供者之間，比如急診科醫(yī)生遠(yuǎn)程向中風(fēng)專家咨詢，以便為患者制定最佳治療方案。
另一個同步遠(yuǎn)程醫(yī)療的例子是使用遠(yuǎn)程編程進(jìn)行神經(jīng)治療，比如深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和脊髓刺激，這種方法自2014年以來一直在中國使用。清華長庚醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生James Wang指出，與西方設(shè)備制造商不同，中國公司如北京PINS醫(yī)療有限公司制造的植入設(shè)備是支持遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)的。這些設(shè)備的開發(fā)是為了解決中國中西部地區(qū)由于臨床醫(yī)生短缺導(dǎo)致患者不得不長途跋涉的問題。
異步遠(yuǎn)程醫(yī)療包括“存儲—轉(zhuǎn)發(fā)”技術(shù)，如允許患者與醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療服務(wù)提供者之間通信的在線門戶。它還包括聊天機(jī)器人，如那些旨在幫助患者決定是否接受新冠病毒檢測的聊天機(jī)器人，以及通過可穿戴或植入式設(shè)備對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控的機(jī)器人。
優(yōu)勢比比皆是
與傳統(tǒng)面對面的醫(yī)療服務(wù)相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有許多優(yōu)勢。“在疫情時代，遠(yuǎn)程醫(yī)療提高了患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的安全性。”位于賓夕法尼亞州費(fèi)城的托馬斯•杰斐遜大學(xué)Sidney Kimmel 醫(yī)學(xué)院戰(zhàn)略健康計劃副院長 Judd Hollander說，“但與大流行病無關(guān)，它只是提供了更好、更方便、更低成本的護(hù)理。”
遠(yuǎn)程醫(yī)療使因距離或殘疾而難以獲得醫(yī)療服務(wù)的患者更容易獲得護(hù)理。Hollander指出，對老年人和慢性病患者等高危人群來說，不需要交通工具是一個巨大的優(yōu)勢。
遠(yuǎn)程醫(yī)療的另一個主要好處是方便。一項分析顯示，患者就醫(yī)平均要花費(fèi)2小時，而與醫(yī)生在一起的時間只有20分鐘，剩下的時間都花在了路上和候診上。
“醫(yī)學(xué)中有一個傳統(tǒng)且重要的實踐環(huán)節(jié)，但這只是就診過程中的一小部分。”弗吉尼亞兒科集團(tuán)初級保健多中心兒科診所主席Russell Libby表示，“當(dāng)通過視頻看到患者時，他們的參與度更高、壓力更小。”
Hollander也發(fā)現(xiàn)，比起現(xiàn)場就診，患者更喜歡遠(yuǎn)程醫(yī)療就診。“患者對虛擬就診的滿意度非常高。事實上，與現(xiàn)場就診相比，患者選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療就診的可能性要高出30%。”
2020年5月對醫(yī)療保險優(yōu)勢受益人的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91%使用過遠(yuǎn)程醫(yī)療的人表示有良好的體驗，78%的人表示會再次使用。
遠(yuǎn)程醫(yī)療的第三個主要優(yōu)勢是成本。2016年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93%的遠(yuǎn)程醫(yī)療用戶報告醫(yī)療服務(wù)成本較低。比如，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以避免不必要的急診以及在診所就診期間產(chǎn)生的其他費(fèi)用，如實驗室檢測或心電圖等。
Okun說，遠(yuǎn)程醫(yī)療還為那些可能不想在診所就診的患者提供了更好的保密性，并為分散在世界各地的家庭成員提供了參與護(hù)理所愛之人的機(jī)會。
Libby補(bǔ)充道，虛擬就診還可以讓醫(yī)療服務(wù)提供者獲得在其他情況下可能無法獲得的信息。“我可以看到患者的家庭環(huán)境，這可以提供有關(guān)他們健康狀況的重要線索。此外，在視頻通話中，如果患者不記得自己服用什么藥物，他們只需拿起藥瓶就可以了。”
然而，總部位于弗吉尼亞州阿靈頓的美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會首席執(zhí)行官Ann Mond Johnson表示，遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅僅是取代面對面的就診。“在美國和世界各地，無論是城市還是農(nóng)村，都存在臨床醫(yī)生嚴(yán)重短缺的問題。等待初級保健提供者的時間可能長達(dá)數(shù)周；而對于等待專家來說，時間可能更長。我們可以利用遠(yuǎn)程醫(yī)療來重新構(gòu)想醫(yī)療服務(wù)，并為更多的人提供醫(yī)療服務(wù)。”
放寬規(guī)則
美國的監(jiān)管已經(jīng)發(fā)生了一些變化，以促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在新冠肺炎大流行期間的使用。在國家新冠肺炎疫情緊急狀態(tài)期間一項有效的重大政策變化是，1996年《健康保險攜帶與責(zé)任法案》（HIPAA）涵蓋的提供商，現(xiàn)在被允許使用不完全符合HIPAA的應(yīng)用程序來提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
“我們非常樂觀，因為疫情迫使監(jiān)管最終趕上了技術(shù)，也大大降低了遠(yuǎn)程醫(yī)療的準(zhǔn)入門檻。”Mond Johnson說。
除了在佛羅里達(dá)大學(xué)擔(dān)任職務(wù)外，Okun還是總部位于邁阿密和紐約市的帕金森基金會的醫(yī)學(xué)主任，他也對最近的變化感到興奮。“十多年來，我們一直在努力爭取讓遠(yuǎn)程醫(yī)療被批準(zhǔn)用于治療帕金森病。在監(jiān)管變化方面，因為新冠肺炎疫情，我們在10天內(nèi)完成了10年來一直努力的工作。”他說。
中國和法國等其他幾個國家也制定了變化政策，以支持疫情期間遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用。
例如，在新冠肺炎疫情暴發(fā)前，中國沒有關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的國家政策。“醫(yī)生可以免費(fèi)提供給患者，但這是不可持續(xù)的，現(xiàn)在國家醫(yī)療保健系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋了遠(yuǎn)程醫(yī)療。”Wang說。
遠(yuǎn)程技術(shù)
Libby解釋稱，雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個限制是缺少實際的接觸，但醫(yī)療服務(wù)提供者可以使用像TytoCare這樣的技術(shù)來增強(qiáng)身體檢查�？偛课挥诩~約的TytoCare公司為患者提供了一種可以記錄心臟和肺的設(shè)備，也可以對耳朵、口腔和皮膚進(jìn)行成像以及檢測體溫，所有這一切都可以遠(yuǎn)程操作，信息通過應(yīng)用程序?qū)崟r傳輸給醫(yī)生。
此外，還可以使用通過無線網(wǎng)絡(luò)或藍(lán)牙傳輸測量數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測系統(tǒng)。蘋果手表可以測量心率，其他一些型號的手表可以進(jìn)行心電圖檢查。除了這些由患者操作的設(shè)備外，在與專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會診時，醫(yī)療服務(wù)提供者可以使用許多專業(yè)設(shè)備。比如，數(shù)字示波器可以提供來自身體多個部位的高質(zhì)量圖像或聲音數(shù)據(jù)；PINS藍(lán)牙深部腦刺激器可以檢測來自大腦深處的信號，并發(fā)送電脈沖來阻止異常的神經(jīng)信號。
另一種開始在遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)揮作用的技術(shù)是人工智能（AI）。例如，它已被用于遠(yuǎn)程預(yù)測哪些慢性阻塞性肺疾病患者有癥狀加重的風(fēng)險。隨著人工智能方法的發(fā)展，它很可能在遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)揮越來越大的作用。
保護(hù)隱私 維護(hù)安全
遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個主要問題是確�；颊叩碾[私和安全，這是醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者都很關(guān)心的話題。
“如果使用傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，它是完全安全的。”Hollander說。問題在于新冠肺炎大流行期間是允許使用非官方平臺的，但隨著疫情的結(jié)束，必須制定適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)保護(hù)患者的隱私和安全。
2020年4月對醫(yī)生的一項國際調(diào)查表明，在疫情期間使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的人中，近一半為首次使用。Mond Johnson向他們傳達(dá)了一條信息：“盡管你很快就會采用，但不要在隱私、安全和保密方面偷工減料，它們非常重要。”
清華大學(xué)助理教授眭亞楠（音譯）開發(fā)了一種保護(hù)患者隱私的獨特方法。疫情增加了中國希望使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的神經(jīng)內(nèi)科患者的數(shù)量。然而，由于缺乏臨床醫(yī)生，許多患者必須錄制視頻以便醫(yī)生日后查看。眭亞楠指出，現(xiàn)有的去標(biāo)識化方法如模糊患者的面部等，不能保留面部運(yùn)動，而面部運(yùn)動對神經(jīng)學(xué)家做出診斷至關(guān)重要。
相反，眭亞楠和他的合作者開發(fā)了一種使用人工智能和深度偽造技術(shù)來“交換”面部的方法，以便在不識別患者面容的同時，仍然保留可提供醫(yī)療信息的面部特征和動作。
“我們方法的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了神經(jīng)病學(xué)范疇，并延伸到許多種類的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷中。通過適當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)患者的身份，我們的技術(shù)使醫(yī)生和患者更有可能同意與更廣闊的醫(yī)學(xué)和研究界分享視頻數(shù)據(jù)。”眭亞楠說。該團(tuán)隊目前正在使用帕金森病患者的視頻組裝一個大型數(shù)據(jù)集，希望在未來兩年內(nèi)與研究人員分享這些數(shù)據(jù)集。
消除“數(shù)字鴻溝”
不幸的是，在疫情之前就有充分的記錄——在大流行期間尤其如此——結(jié)構(gòu)性不平等在美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中非常普遍，其中一個例子就是“數(shù)字鴻溝”——老年人、少數(shù)種族以及社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群對技術(shù)和寬帶的使用率較低。
“我們擔(dān)心某些患者可能已經(jīng)產(chǎn)生了遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理的障礙，而快速采用遠(yuǎn)程醫(yī)療可能會加劇更邊緣化的患者中現(xiàn)有的護(hù)理不平等現(xiàn)象。”位于費(fèi)城的賓夕法尼亞大學(xué)心臟病學(xué)研究員Lauren Eberly解釋道。
為了更好地了解遠(yuǎn)程醫(yī)療正在惠及哪些人，以及哪些人可能無法受益，Eberly和同事研究了近3000名計劃在2020年3月中旬至4月中旬進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的成年心臟病患者，以確定未完成就診的相關(guān)因素。
“總的來說，我們發(fā)現(xiàn)54%的患者取消或沒有參加遠(yuǎn)程醫(yī)療就診。”Eberly說。與遠(yuǎn)程醫(yī)療使用較低最密切相關(guān)的因素是語言，非英語使用者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的比例比英語使用者低50%以上。
為了回應(yīng)他們的發(fā)現(xiàn)，研究人員已經(jīng)將語言翻譯服務(wù)整合到遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺中，現(xiàn)在正在努力開展更正式的外延服務(wù)，如用患者的母語聯(lián)系他們。
新常態(tài)？
隨著疫情放緩，許多人想知道遠(yuǎn)程醫(yī)療的未來如何。“目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的高使用率不太可能在未來以完全相同的方式持續(xù)存在。但幾乎可以肯定的是，無論對患者還是醫(yī)務(wù)人員來說，它都將高于COVID-19大流行前的水平。”Demaerschalk說。
在Libby看來，“COVID-19危機(jī)的一線希望是，我們希望醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和支付者能夠接受并支持遠(yuǎn)程醫(yī)療，將其作為提供盡可能最好的醫(yī)療服務(wù)的重要增強(qiáng)手段。”
Mond Johnson認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療仍然是醫(yī)療保健不可分割的一部分，這在很大程度上取決于最近發(fā)生的立法、監(jiān)管和支付者的變化是否會成為永久性的。“我們還有很多工作要做，但我充滿希望。”■
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Allison Marin是一名科學(xué)作家和編輯。
鳴謝：“原文由美國科學(xué)促進(jìn)會（www.aaas.org）發(fā)布在2020年11月6日《科學(xué)》雜志”。官方英文版請見https://www.science.org/content/article/telemedicine-takes-center-stage-era-covid-19。